……………………………....     
                                                                       (data i miejscowość)

Powiatowy Urząd Pracy w Kętrzynie
WNIOSEK
o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej
podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia  20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach  rynku pracy (tekst jednolity Dz.U. z 2022 r. poz. 690 z późn. zm.), Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej  (Dz. U. z 2022 r., poz. 243) oraz art. 106 pkt 4 ustawy z dnia 28 kwietnia 2022 r. o zasadach realizacji zadań finansowanych ze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021-2027 (Dz.U. z 2022 r. poz. 1079).

Proszę o przyznanie  kwoty:  …………………………..  zł, 

słownie:…………………………………………………………………………………………………………                          
na dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej na własny rachunek.
A)	Informacje dotyczące wnioskodawcy.
     Nazwisko i imię:......................................................................................, wiek:................................
nazwisko rodowe:..................................., imię ojca:…........................., stan cywilny.......................
miejsce zamieszkania:......................................................................................................................
nr telefonu:................................................, adres e-mail: ................................................................ 
seria i nr dowodu osobistego:……..............................., nr PESEL: .................................................
B)	Dane dotyczące zatrudnienia współmałżonka:
..........................................................................................................................................................
C)	Rodzaj planowanej działalności  gospodarczej: nazwa i symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD):  …....................................................
……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..……
D)	Miejsce zamieszkania i adres przedsiębiorcy / miejsce wykonywania planowanej działalności:
..........................................................................................................................................................
E)	Planowany termin rozpoczęcia działalności: 
..........................................................................................................................................................
F)	Proponuję następujące zabezpieczenie kwoty udzielonych środków:
..........................................................................................................................................................
(poręczenie, weksel z poręczeniem wekslowym (awal), gwarancja bankowa, zastaw na prawach lub rzeczach, blokada 
rachunku bankowego albo akt notarialny o poddaniu się egzekucji)

G)	Doświadczenie zawodowe, kwalifikacje, umiejętności związane z planowaną działalnością:
………………………………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………………………………..……………
H)	Przeznaczenie wnioskowanych środków:
1.	Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach wnioskowanych środków:
Lp	zakup	Kwota (w zł.)
brutto zgodnie z załączonymi ofertami cenowymi	Uzasadnienie zakupu
(opisać sposób wykorzystania przy prowadzeniu działalności gospodarczej)	

	

			

	

			

	

			

	

			

	
			
Suma 
= wnioskowana kwota			

I)	Oświadczenia wnioskodawcy:
1)	Spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej  (Dz. U. z 2022 r., poz. 243).
2)	Przyjmuję do wiadomości warunki określone w Regulaminie dotyczącym przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, obowiązujące 
w Powiatowym Urzędzie Pracy w Kętrzynie. 
3)	Nie posiadam / posiadam  *) zadłużenia/e (wymienić jakie)....................................................................
4)	Nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie spółdzielni socjalnej lub przystąpienie do niej.
5)	W okresie ostatnich 3 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o przyznanie środków pozostawałem bez zatrudnienia i nie wykonywałem innej pracy zarobkowej.
6)	Nie posiadam / posiadam *) wpis do ewidencji działalności gospodarczej. 
□ W przypadku posiadania wpisu oświadczam, że zakończyłem/am działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.**
□ W przypadku zakończenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie obowiązywania stanu zagrożenia epidemicznego albo stanu epidemii, ogłoszonego z powodu COVID19, w związku z wystąpieniem tego stanu, w okresie krótszym niż 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku o dofinansowanie, oświadczam, że symbol i przedmiot planowanej działalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) na poziomie podklasy, jest inny od działalności zakończonej.**
7)	Zobowiązuję się do niepodejmowania zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej;
8)	Nie byłem/ am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.
9)	Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz niezawieszana jej wykonywania łącznie na okres dłuższy niż 6 miesięcy. 
10)	Nie złożyłem/am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 
11)	W okresie 12 m-cy poprzedzających złożenie wniosku:
a)	 nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia 
i instytucjach rynku pracy, oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacji 
i Integracji, o którym mowa w art. 62 a ww. ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie,
b)	z własnej winy nie przerwałem / am szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie,
c)	po skierowaniu podjąłem / podjęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie.
12)	Nie byłem /am karany/a sądownie lub administracyjnie za przestępstwo lub wykroczenie uniemożliwiające mi podjęcie działalności, na założenie której wnioskuję o przyznanie jednorazowo środków.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów niniejszego projektu zgodnie 
z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie 
o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L Nr119 s.1), art. 6 ust.1 lit. b i c, RODO.
Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 
* )  niepotrzebne skreślić                     
 ** Właściwe zaznaczyć

.....................................................					...................................................
            data i miejscowość			                                    czytelny podpis wnioskodawcy 
Załączniki:

1.	Biznesplan przedsięwzięcia zawierający opis planowanej działalności gospodarczej, kalkulację kosztów związanych z podjęciem działalności oraz źródła ich finansowania.
2.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania lokalem, w którym ma być prowadzona działalność gospodarcza (np. akt własności, umowa najmu, umowa użyczenia, przedwstępna umowa najmu, promesa, zgoda współwłaściciela).
3.	Zaświadczenie o wysokości dochodów poręczyciela, oświadczenie poręczyciela – w przypadku wyboru zabezpieczenia w formie poręczenia cywilnego.
4.	Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania – w przypadku wyboru formy zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.
5.	Oferty cenowe od sprzedawców dotyczące planowanych zakupów, a w przypadku  zakupu sprzętu używanego - wycena  rzeczoznawcy oraz deklaracja sprzedającego, że w okresie 7 lat sprzęt używany  nie został zakupiony z pomocy krajowej lub wspólnotowej.
6.	Formularz informacji podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis (zgodnie 
z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r.  w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis, Dz. U. z 2010, Nr 53 poz. 311 z późn. zm.).
7.	Oświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej  przez wnioskodawcę . 

Uwaga:

Wniosek niekompletny, wypełniony w sposób nieczytelny, bez wymaganych załączników nie zostanie rozpatrzony.

Każdą stronę wniosku należy podpisać, a kopie dołączonych dokumentów potwierdzić za zgodność z oryginałem.

Wniosek może zostać uwzględniony,  jeżeli starosta dysponuje środkami na jego sfinansowanie i  został prawidłowo sporządzony.